| ご連絡先情報 |
| 氏名（カナ） |
セイ メイ |
| 氏名（漢字） |
姓 名 |
| 国籍 |
国籍 |
| 性別 |
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| 生年月日 |
年月 日 |
| 職業 |
学校名、勤務先名 |
| 住所（日本語） |
〒-
例：大阪府大阪市城東区蒲生1丁目１－１３ピュアカナダビル201号室 |
| 住所（英語） |
例：PURE Canada Building #201, 1-1-13 Gamo Joto-ku Osaka-city, Osaka |
| 電話番号 |
-- |
| 携帯電話番号 |
-- |
| E-mail |
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| 携帯E-mail |
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| 緊急時の連絡先 |
| 現住所と緊急連絡先 |
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緊急連絡者
漢字・読み・続柄 |
例：山田太郎・ヤマダタロウ・父親 |
| 緊急連絡先住所 |
〒-
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| 緊急電話番号 |
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| 緊急携帯電話 |
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| 緊急FAX |
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| 緊急E-mail |
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| パスポート（重要） |
| パスポートについて |
パスポートをお持ちでない方は、すぐに申請をお願いいたします。
お持ちの方は、必ず有効期限のチェックをお願い致します。 |
| パスポート有効期限 |
年月 |
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| ビザ（重要） |
| ビザのタイプ |
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| 留学内容（1校目） |
| 留学都市名 |
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| 学校名 |
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| プログラム名 |
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| 開始日 |
年月日開始 |
| 期間 |
週間 |
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| 留学内容（2校目） |
| 留学都市名 |
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| 学校名 |
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| プログラム名 |
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| 開始日 |
年月日開始 |
| 期間 |
週間 |
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| 留学内容（3校目） |
| 留学都市名 |
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| 学校名 |
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| プログラム名 |
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| 開始日 |
年月日開始 |
| 期間 |
週間 |
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| 滞在先のご希望 |
| 滞在先タイプ |
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| 滞在開始日 |
年月日開始 |
| 期間 |
週間 |
| ホームステイの方は、下記も記載 |
| 英語力自己評価 |
読み・書き
話す・聞く |
| 病気 |
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| アレルギー |
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| 喫煙 |
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| 食事制限 |
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| ホームステイの希望 |
| ペットについて |
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| 家族構成 |
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| 家族のタイプ |
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| 優先順位 |
ファミリーを選ぶ上で、優先順位をつけてください
ペットの有無
家族構成
家族のタイプ |
| あなたの性格 |
該当するものを２つ選んでください
① ② |
| 趣味（２～３コ） |
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| 到着時の空港出迎え |
到着時、空港で出迎える片道サービス。海外初心者、英語力初級者には推奨 |
| その他 |
弊社やファミリーが知っておくべきこと、特殊な希望があれば、ご記入下さい。
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| 20歳、もしくはそれ以上の方 |
| 必ずご一読下さい |
資料に添付しました参加条件書です。お申込前に必ずご一読下さい。 |
| 同意 |
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| 19歳、もしくはそれ以下の方 |
参加者が未成年者の場合、保護者様のご同意を必要とさせていただきます。
プログラム参加中、予期せぬ病気や怪我などが発生した場合、弊社現地オフィス、現地受入機関、ファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またいかなる責任にも問われません。参加者が日本・カナダの法律・プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。 |
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| 保護者様のご同意 |
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| 保護者様のお名前 |
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