| ご希望のプログラム |
| プログラム |
|
現在、あなたは？
必ず記入 |
|
|
|
|
| 資料の受取り方法 |
| 資料受け取り |
|
|
| ご連絡先情報 |
| 氏名（カナ） |
|
| 氏名（漢字） |
|
| 国籍 |
|
| 性別 |
|
| ご年齢 |
歳
|
| 住所 |
注意：番地、マンション名、部屋番号までご記載下さい。 |
| 自宅電話番号 |
|
| 携帯電話番号 |
|
| E-mail |
必須：PCアドレスがない場合、携帯アドレスをここにご記入下さい。 |
| 携帯E-mail |
|
|
| 留学のご相談内容 |
| 留学都市 |
第一希望
第二希望
その他の都市
|
| 出発時期 |
年
月
頃 |
| 留学期間 |
|
| 専門分野の留学 |
ご希望の専門プログラムをここにご記入下さい
（例）ホテルマネッジメント、旅行業 など（参照）
|
専門留学前の
語学研修
（希望者のみ） |
ご希望があれば詳しい内容をご記入下さい。
|
|
| お客様の状況を教えてください |
| 英語力自己評価 |
読み・書き
話す・聞く
ご自身の自己評価で結構です。
点
点 |
| 過去の海外経験 |
カナダ
カナダで訪問した都市名（複数回答可）
カナダ以外
|
|
| どこでピュアカナダを知っていただきましたか？ |
| ネットの方 |
|
| 知人の紹介 |
以前に弊社サービスご利用者の場合、お友達割引対象となります。 |
|
| 上記項目以外で、詳しいご希望 |
|
|
同業様よりの請求はお断わり致します。