| ご希望のプログラム |
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セイ メイ |
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姓 名 |
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国籍 |
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年月 日 |
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学生の場合、学校名 |
| 住所 |
〒-
注意： アパート名、○○様方まで記入下さい。未着が多発しています |
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| 留学のご相談内容 |
| 留学都市 |
第一希望
第二希望
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| 留学期間 |
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| ご希望の留学プラン |
■該当するものをお選び下さい
第一希望
第二希望
その他 |
| 詳しいご希望 |
希望プラン、悩んでおられる点等、詳しくご記入下さい
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| お客様の状況を教えてください |
| お客様の状況 |
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留学を考え始めた
きっかけは？
複数回答可 |
語学力アップしたい
海外生活を体験したい
海外の友達を作りたい
働く経験をしたい
安く、長くいたい
長年の夢だった
海外の文化に触れたい
友達（家族）の話を聞いて
自分を変えたい（成長させたい）
将来の長期留学の予行練習
その他
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ご予算
（現実的な） |
万円
授業料、滞在費、飛行機、保険、お小遣いなどを含んだ金額。 |
英語力
（受講経験のある方） |
点
点 |
| 英語力自己評価 |
読み・書き
話す・聞く
ご自身の自己評価で結構です。
初級１は全くできない。上級３はネイティブ並みという基準です。 |
| 過去のカナダ経験 |
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| 過去の海外経験 |
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以前に弊社サービスご利用者の場合、お友達割引対象となります。 |
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同業様よりの請求はお断わり致します。