| ご希望のプログラム |
| プログラム |
|
現在、あなたは？
必ず記入 |
|
|
|
|
| 資料の受取り方法 |
| 資料受け取り |
|
|
| ご連絡先情報 |
| 氏名（カナ） |
セイ メイ |
| 氏名（漢字） |
姓 名 |
| 国籍 |
国籍 |
| 性別 |
|
| 生年月日 |
年月 日 |
| 職業 |
学生の場合、学校名 |
| 住所 |
〒-
注意： アパート名、○○様方まで記入下さい。未着が多発しています |
| 電話番号 |
-- |
| 携帯電話番号 |
-- |
| E-mail |
|
| 携帯E-mail |
|
|
| 留学のご相談内容 |
| 留学都市 |
第一希望
第二希望
|
| 出発時期 |
年月頃 |
| 留学期間 |
（学校に通いたい期間） |
| ご希望の留学プラン |
ご希望があれば詳しい内容をご記入下さい。
第一希望
第二希望
その他 |
| 詳しいご希望 |
希望プラン、悩んでおられる点等、詳しくご記入下さい
|
|
| お客様の状況を教えてください |
| お客様の状況 |
|
留学を考え始めた
きっかけは？
複数回答可 |
語学力アップしたい
海外生活を体験したい
海外の友達を作りたい
働く経験をしたい
安く、長くいたい
長年の夢だった
海外の文化に触れたい
友達（家族）の話を聞いて
自分を変えたい（成長させたい）
将来の長期留学の予行練習
その他
|
ご予算
（現実的な） |
万円
授業料、滞在費、飛行機、保険、お小遣いなどを含んだ金額。 |
英語力
（受講経験のある方） |
点
点 |
| 英語力自己評価 |
読み・書き
話す・聞く
ご自身の自己評価で結構です。
初級１は全くできない。上級３はネイティブ並みという基準です。 |
| 過去のカナダ経験 |
|
| 過去の海外経験 |
訪問した国にチェック
アメリカ
南米
ヨーロッパ
アジア
オセアニア |
|
| どこでピュアカナダを知っていただきましたか？ |
| ネットの方 |
|
| 知人の紹介 |
以前に弊社サービスご利用者の場合、お友達割引対象となります。 |
| その他 |
|
|
| 上記項目以外で、詳しいご希望 |
|
|
同業様よりの請求はお断わり致します。