留学者情報のご入力

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留学者様の情報

氏名(ローマ字)

【 重要 】パスポートと同じスペルで記入


例:Yamada Taro
氏名(漢字)
例:山田 太郎
国籍
性別
生年月日 年  月 
職業 学校 / 会社名

学生の方は学年をご記入ください。

学年
住所(日本語) 郵便番号 都道府県・市区町村
例:大阪府大阪市城東区蒲生
丁目・番地
例:1-1-13
ビル・マンション名
例:ピュアカナダビル201号室
住所(英語) Address 1
例:PURE Canada Building #201
Address 2
例:1-1-13 Gamo Joto-ku
City・State / Province
例:Osaka-city, Osaka
電話番号 固定電話

固定電話がない場合は、こちらに携帯番号をご入力ください。

携帯電話
メールアドレス 携帯アドレス

携帯のメールアドレスをお持ちでない場合は、こちらにパソコンのメールアドレスをご記入ください。

パソコンアドレス

緊急時の連絡先

ご連絡先情報と緊急連絡先が異なる場合は、必ずチェックを入れてください。

緊急時の連絡先
緊急連絡者(漢字)
例:山田 一郎
緊急連絡者
(ひらがな)

例:やまだ いちろう
続柄
例:父親
緊急連絡者の住所 郵便番号 都道府県・市区町村
例:大阪府大阪市城東区蒲生
丁目・番地
例:1-1-13
ビル・マンション名
例:ピュアカナダビル201号室
緊急連絡者の連絡先 固定電話

固定電話がない場合は、こちらに携帯番号をご入力ください。

携帯電話 FAX番号 メールアドレス

パスポート・ビザ

パスポートの有効期限

パスポートをお持ちでない方は、すぐに申請をお願いします。

パスポートの写真

※添付できる写真のサイズは10Mまです。

パスポートをお持ちの方は、携帯カメラで撮影し、添付してください。

> パスポートの写真の撮り方はこちら(PDF)
ビザのタイプ

留学内容

留学内容1校目

留学都市名
学校名
プログラム名
開始日 年  月 
期間

期間は最大52週までになります。

留学内容2校目

留学都市名
学校名
プログラム名
開始日 年  月 
期間

期間は最大52週までになります。

滞在先

滞在タイプ
滞在開始日 年  月 

日本出発日と同じ日を選択してください。

期間

期間は最大52週までになります。

留学者の状態・状況

英語力自己評価
直近の受験したテスト  
点数 / 級

例1:800点 / 例2:準1級

病気

現在治療中の病気がある方と持病がある方は、詳細をご記入ください。

アレルギー

アレルギーを少しでもお持ちの方は、詳細をご記入ください。

喫煙
食事制限

食事制限がある方は、詳細をご記入ください。

性格

該当する性格を2つ選んでください

趣味

【 1つ目 】

【 2つ目 】

【 3つ目 】

ホームステイの希望

ペット
家族構成
家族のタイプ
優先順位

ファミリーを選ぶ上での優先順位を選択してください。

【 1番 】

【 2番 】

【 3番 】

到着時の空港で迎え

到着時、空港で出迎える片道サービス。海外初心者、英語力初級者には推奨

その他

弊社やファミリーが知っておくべきこと、特殊な希望、ホストファミリーとどのように過ごしたいか、何を期待し、何を頑張るつもりか日本語で結構ですので、できる限り詳しくご記入ください。

未成年の保護者様の同意

参加者が未成年者の場合、保護者様のご同意を必要とさせていただきます。
プログラム参加中、予期せぬ病気や怪我などが発生した場合、弊社現地オフィス、現地受入機関、ファミリーが必要と判断した場合の緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またいかなる責任にも問われません。
参加者が日本・カナダの法律・プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

未成年の保護者様の同意
保護者様のお名前:

参加条件書に同意

参加条件書に同意

> 参加条件書はこちら

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